Mammographie-Reihenuntersuchung - ja oder nein?

Die Debatte um die Einführung des Mammographie-Screenings ist nicht neu. Mitte der siebziger Jahre wurde sie in Westdeutschland schon einmal heftig geführt, als man bei allen Frauen ab 30 Jahren die Brust mit mobilen Röntgengeräten untersuchen wollte. Heute sind die Strahlendosen bei der Mammographie wesentlich niedriger, sie konnten auf ca. ein Zehntel gesenkt werden. Auch die Erkenntnis, dass das Screening bei jungen Frauen zu vermeiden sei, hat sich durchgesetzt. Erneut gefordert wird ein Screening-Programm für Frauen zwischen dem 50. und 69. Lebensjahr, die sich alle zwei Jahre einer Röntgen-Mammographie als Brustkrebs-Früherkennungsmethode unterziehen sollen.
Aus diesem Anlass hat das Bundesamt für Strahlenschutz im April diesen Jahres zu einem Fachgespräch zum Thema „Brustkrebs-Früherkennung“ eingeladen, an dem auch das Umweltinstitut München e.V. teilgenommen hat. Dabei kristallisierte sich folgendes heraus: Es gibt keine gesicherten Erkenntnisse weder über die Wirkung von schwacher Röntgenstrahlung, wie sie bei der Mammographie eingesetzt wird, noch über die Aussagekraft der epidemiologischen Studien aus den Ländern, in denen ein Mammographie-Screening eingeführt ist.

Mikrokalk (kleine Tumore)

Das Fachgespräch war kurzfristig angesetzt worden, da der Gesundheitsausschuss des Deutschen Bundestags am 20. März 2002 einstimmig den von den Fraktionen der Regierungskoalition eingebrachten Antrag „Brustkrebs – Mehr Qualität bei Früherkennung , Versorgung und Forschung – Für ein Mammographie-Screening nach europäischen Leitlinien“ (Bundestag-Drucksache 14/6453) zur Einführung flächendeckender Röntgen-Reihenuntersuchungen beschlossen hat. Die Bundesregierung wird darin aufgefordert, „darauf hin zu wirken, dass die Spitzenverbände der Krankenkassen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung ab dem Jahr 2003 ein flächendeckendes Screening-Programm für Frauen nach den europäischen Leitlinien durch zertifizierte Mammographie-Einrichtungen einführen.“ Andernfalls solle der Bundestag das Mammographie-Screening per Gesetz beschließen. Man verspricht sich eine Senkung der Sterblichkeit an Brustkrebs um 20 bis 30 Prozent. Vorausgegangen war eine Bundestagsanhörung, bei der sich Vertreterinnen der Koalition Brustkrebs, einem Zusammenschluss verschiedener Frauengruppen und Initiativen gegen Brustkrebs, vehement für die Einführung eines nationalen Screeningprogramms stark gemacht hatten.

Bundesgesundheitsministerin favorisiert Screening
Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt begründet den eingebrachten Antrag mit Studien, die den Nutzen eines Mammographie-Screenings belegen würden. Die bisher praktizierte „graue“ Mammographie soll in ein Screening überführt werden, das die Vorgaben der europäischen Leitlinien zur Qualität dieses Röntgenverfahrens umsetzt. Sie erwarte sich davon, dass die Zahl der falsch positiven und falsch negativen Diagnosen auf einem niedrigeren Niveau gehalten werden könne. Die gegenwärtig vorliegenden Fakten gestatteten eine klare Antwort, so dass „nur noch zu handeln“ sei. Ergebnisse über den Nutzen aus den Mammographie-Modellregionen in Bremen, Wiesbaden und der Region Weser-Ems will sie nicht abwarten. Von dort will sie nur erfahren, „wie die Qualitätssicherung erfolgen kann und wie es gelingt, die Frauen zum Mitmachen zu motivieren“.
Bereits im Vorfeld der Entscheidung hatte die Bundesärztekammer Berlin auf die Nachteile des Screenings hingewiesen und ihre Kritik auch nach der Beschlussfassung im Gesundheitsausschuss bekräftigt. Durch das Screening würden sowohl Ängste als auch falsche Hoffnungen geschürt. Welche gesundheitlichen Schäden durch die Röntgenstrahlung oder durch die psychische Belastung der Frauen entstehen, sei bisher nicht untersucht worden. Um bei einer Frau den Tod durch Brustkrebs zu verhindern, müssten 1000 Frauen zehn Jahre lang jedes zweite Jahr zum Röntgen der Brust. In dieser Zeit würde bei ca. 250 Frauen fälschlicherweise ein Verdacht auf Brustkrebs geäußert, der in seiner Konsequenz weitere zum Teil belastende Untersuchungen nach sich ziehe.
Das Bundesamt für Strahlenschutz (BfS), das die Aufgabe hat, die Politik in Fragen des Strahlenschutzes zu beraten, hat sich in die Debatte über das Brustkrebs-Screening eingeschaltet und am 23. April 2002 ein Fachgespräch zum Thema Brustkrebs-Früherkennung durchgeführt. Ziel war es, die klinischen, strahlenbiologischen, epidemiologischen und organisatorischen Erkenntnisse, die mit der geplanten flächendeckenden Einführung von Brustkrebs-Früherkennungsmaßnahmen mittels Röntgen-Mammographie von Bedeutung sind, unter Einbeziehung der betroffenen Frauen darzustellen und abzuwägen. Vom BfS wurde dabei nachdrücklich eingefordert, dass der Nutzen des vorgeschlagenen Screenings das Risiko überwiegen müsse.

Brustkrebs – Ursache für die meisten Todesfälle

In Deutschland erkranken jährlich rund 46.000 Frauen an Brustkrebs. Die meisten Brustkrebserkrankungen sind heute zwar erfolgreich behandelbar, dennoch sterben jährlich etwa 40 Prozent der betroffenen Frauen an dieser Krankheit, also etwa 18.000 Frauen (Robert-Koch-Institut, 2001). Damit ist der Brustkrebs im Vergleich zu anderen bösartigen Erkrankungen für die meisten Todesfälle in der weiblichen Bevölkerung verantwortlich.
Die Bekämpfung von Brustkrebs, ein verständliches Anliegen der Frauen, ist allerdings keine einfach zu lösende Aufgabe, da die Ursachen der Erkrankung nicht eindeutig sind. Als ein Risikofaktor gilt das Alter, da etwa 80 Prozent der Frauen, die an Brustkrebs erkranken, älter als 50 Jahre sind. Etwa 1 Prozent der Frauen bzw. 5 Prozent der an Brustkrebs erkrankten Frauen haben eine genetisch bedingte Prädisposition (erbliche Belastung), an Brustkrebs zu erkranken. Es handelt sich in Deutschland um 2000 bis 2500 Frauen, die aufgrund dessen jährlich neu erkranken. Während das Risiko, bis zum Lebensende an Brustkrebs zu erkranken, für eine Durchschnittsfrau bei etwa 10 Prozent liegt, steigt es für eine Frau aus der Hochrisikogruppe mit genetischer Prädisposition im Laufe ihres Lebens auf 80 bis 85 Prozent an. In dieser Gruppe lässt sich schon in jungen Jahren ein starker Anstieg des Brustkrebsrisikos beobachten. Ab dem 60. Lebensjahr bleibt das Brustkrebsrisiko, das dann maximale Werte erreicht hat, in etwa konstant (Dr. Kiechle, Universitätsklinik Rechts der Isar, München).
Der einzig bekannte, vermeidbare Risikofaktor ist die Strahlenbelastung. Die weibliche Brustdrüse gehört zu den strahlenempfindlichsten Organen. Gefährdet sind besonders jüngere Frauen bis zum 35. Lebensjahr. Man geht davon aus, dass mit steigendem Alter das relative Risiko einer durch ionisierende Strahlung induzierten Brustkrebserkrankung merklich abnimmt, es wird deshalb im allgemeinen für vernachlässigbar gehalten. Dies steht jedoch einer niedrigeren Krebsaufdeckungsrate gegenüber, z.B. weil zwischen Auslösung und Manifestation des Krebses etwa 10 bis15 Jahre liegen können.
Als weitere Risikofaktoren gelten oder werden vermutet: eine nicht genetisch bedingte familiäre Vorbelastung, das Vorhandensein bestimmter Veränderungen der Brust, die an sich gutartig sind, aber die Tendenz haben, bösartig zu werden, keine oder späte Erstgeburt, frühe Menarche bzw. späte Menopause, länger dauernde Hormoneinnahme (Anti-Baby-Pille, Hormonersatz in den Wechseljahren), maligne Vorerkrankungen im Bereich der Brust, der Gebärmutter oder der Eierstöcke, deutliches Übergewicht, Alkoholkonsum, Rauchen, Stress oder ähnliches.

Mammographie - Untersuchungsverfahren zur Früherkennung

Mammographie

Die Möglichkeiten der Prävention sind bei bösartigen Tumoren, so auch bei Brustkrebs, sehr eingeschränkt. Insofern kommt auch hier der Früherkennung, die sowohl für den Erfolg einer Therapie als auch für die Lebensqualität der Patientin eine große Bedeutung hat, ein hoher Stellenwert zu. Bei kleinen Tumoren ohne Befall der benachbarten Lymphknoten besteht eine Zehnjahres-Überlebenschance von über 90 Prozent. Hier wird üblicherweise brusterhaltend therapiert. Bei weiter fortgeschrittenen Tumorstadien fällt die Überlebensrate deutlich ab. Bei größeren Tumoren ist häufig eine Entfernung der Brust erforderlich. Dies gilt vor allem für langsam wachsende Mammakarzinome, die einer Therapie zugänglich sind. Dem gegenüber sind schnell wachsende Karzinome meist nicht aufzuhalten und führen zum Tod.
In Deutschland haben alle krankenversicherten Frauen ab dem 30. Lebensjahr Anspruch auf eine jährliche Untersuchung zur Früherkennung von Brustkrebs. Eine Mammographie ist nicht Bestandteil dieses gesetzlichen Früherkennungsprogramms und kann nur durch gesonderte Indikationsstellung (bei einem Verdacht) begründet werden. Derzeit werden in Deutschland jährlich etwa 6,2 Millionen Mammographieuntersuchungen durchgeführt. Ein großer Teil davon muss als Früherkennungsmaßnahme betrachtet werden, die jedoch nicht die Qualitätsanforderungen von Screening-Programmen erfüllt („graues“ Screening). Es gibt keine Regeln über Einschlusskriterein (z.B. Alter), Intervalllänge oder Art der Beurteilung, wie sie in den europäischen Leitlinien zur Qualitätssicherung empfohlen werden. Die Anzahl dieser Mammographien ist höher als die Anzahl von maximal 5 Millionen Untersuchungen pro Jahr, die bei einem flächendeckenden, qualitätsgesicherten Screening ab dem 50. Lebensjahr, wie es in Deutschland diskutiert wird, nötig wären. Das praktizierte „graue“ Screening hat nach Aussagen des Sachverständigenrats für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (Gutachten 2001) zum Ergebnis, dass in Deutschland aufgrund von falsch positiven Befunden pro Jahr mehr als 100.000 Frauen an der Brust operiert werden, obwohl sie keinen Brustkrebs haben.

Effektive Früherkennung durch Qualität
Es besteht Einigkeit, dass die Qualität der Diagnostik bei der Brustkrebsfrüherkennung verbessert werden muss. Denn: Qualität bedeutet weniger falsch positive und falsch negative Befunde, und effektive Früherkennung bedeutet bessere Prognose und weniger Todesfälle. Fraglich ist, ob Qualitätssicherung, wie behauptet, nur mit Hilfe eines Screenings nach den europäischen Leitlinien erreichbar ist. Schließlich gibt es auch außerhalb eines Screenings das Bestreben und die Möglichkeit, das gleiche Qualitätsniveau zu erreichen.

Abbildung 1: Ablauf des Screening-Programms nach EU-Leitlinien (2)

Leitlinien zum Erreichen eines einheitlichen hohen Qualitätsstandards sind außerordentlich wichtig, da eine Befundung nicht immer einfach ist. Erschwert wird sie auch bei bester Technik z.B. durch die unterschiedlichen Brustdichten oder durch eingelagerten Mikrokalk. Die Röntgenuntersuchung der Brust gilt derzeit zwar als die einzige Methode, ein Mammakarzinom im Frühstadium mit ausreichender Sicherheit zu diagnostizieren, aber auch mit der Ultraschallmethode (Sonographie) ist Früherkennung möglich. Karzinome ab einer Größe von fünf Millimeter werden damit sicher erkannt. Die beste Sensitivität und damit Effektivität bietet eine Kernspinuntersuchung. Aber bei jeder Untersuchungsmethode sind falsch negative Befunde nicht auszuschließen, wobei die Rate mit 10 bis 15 Prozent angegeben wird (Dr. Müller-Schimpfle, Uni Tübingen).
Für die Durchführung von Röntgen-Mammographieuntersuchungen im Rahmen der Brustkrebsfrüherkennung und Diagnostik nach Abb. 1 hat die Europäische Kommission die Anwendung der europäischen EUREF-Leitlinien (EUREF = European Reference Organisation for Quality Assured Breast Screening and Diagnostic Services) empfohlen. Diese beinhalten sowohl eine technische wie auch ärztliche Qualitätssicherung. Sie fordern neben einem hohen gerätetechnischen Niveau der Mammographiesysteme auch eine intensive Schulung und Qualitätskontrolle des medizinisch-technischen und des ärztlichen Personals. Weitere wichtige Anforderungen sind dabei erstens die Anzahl von mindestens 5000 Mammographien, die ein Radiologe innerhalb eines Jahres befunden muss, zweitens die Befundung jeder Mammographie durch mindestens zwei erfahrene Radiologen und drittens die nachträgliche Überprüfung von Mammographiebefunden anhand des klinischen Verlaufs bzw. des pathologischen Befunds. Auch schreiben sie vor, dass Brustkrebs nur in spezialisierten Zentren diagnostiziert und behandelt werden soll.
Speziell für Deutschland sollen bis Jahresende auch die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Senologie (Lehre von den Erkrankungen der weiblichen Brust) vorliegen. Anhand dieser Leitlinien sollen sich Ärzte bei der Früherkennung und Behandlung von Brustkrebs an einheitlichen Qualitätsstandards orientieren können. Ziel der Leitlinien soll insbesondere eine übergreifende Zusammenarbeit von Kliniken und Praxen sein, um allen Patientinnen eine qualitätsgesicherte Vorsorge und Behandlung zu ermöglichen. Über ein entsprechendes Gütesiegel wird nachgedacht. (Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Senologie, Nürnberg, 2002)
Die Gruppe der Frauen mit einem aufgrund einer familiären Vorbelastung erhöhten Brustkrebsrisiko bedarf allerdings einer intensiveren ärztlichen Betreuung durch erfahrene Ärzte. Aus diagnostischer Sicht wurde hierzu von verschiedenen radiologischen Kliniken, die an den von der Deutschen Krebshilfe unterstützten Zentren zur Betreuung von Patientinnen mit familiärem Brustkrebs beteiligt sind, ein integriertes Früherkennungskonzept erarbeitet. Das derzeit diskutierte Screening im zweijährigen Abstand ab dem 50. Lebensjahr ist für diese Risikogruppe als Früherkennungsmethode weder geeignet noch ausreichend. Die betroffenen Frauen bedürfen erstens schon in jüngeren Jahren und zweitens in kürzeren Abständen einer Betreuung. Auch ist das Risiko der Mammographie mit Röntgenstrahlen für diese Gruppe höher einzustufen, so dass möglicherweise andere Methoden der Früherkennung zur Anwendung kommen müssen. Dies belegt auch das kanadische nationale Screening-Programm für die Altersgruppe vom 40. bis 49. Lebensjahr. Dort sind in der mammographierten Gruppe in systematischer Weise nicht weniger sondern mehr Brustkrebstodesfälle aufgetreten, siehe Abbildung 2.

Nutzen muss Risiko überwiegen

Abb. 2: Kumulative Brustkrebstodesfälle im kanadischen Screeningprogramm pro 100.000 Frauenjahre; mammographierte Gruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe (Altersgruppe 40 - 49 J.); Verlauf über 13 Untersuchungsjahre (4)

Die Mammographie ist eine Röntgenuntersuchung und führt zu einer Exposition durch ionisierende Strahlung. Es ist davon auszugehen, dass durch diese Strahlenexposition ein zusätzliches Brustkrebsrisiko verursacht wird.
Ein Mammographie-Screening hat nicht die Zielsetzung, individuell für eine Patientin eine Diagnose zu erheben. Sie ist eine Reihenuntersuchung, die aus einem Kollektiv von Frauen durch regelmäßige Untersuchungen diejenigen finden will, die von einer klinisch noch nicht erkennbaren, bisher symptomlos verlaufenen Brustkrebserkrankung betroffen sind. Insofern erfassen Screeningprogramme zum allergrößten Teil gesunde Frauen, die dann ohne unmittelbare Notwendigkeit ionisierender Strahlung ausgesetzt werden.
Die Grundsätze des Strahlenschutzes, so wie sie im Entwurf der neuen Röntgenverordnung und auch in der Strahlenschutzverordnung festgehalten sind, beinhalten neben dem Grundsatz der Strahlenminimierung auch den Grundsatz der Rechtfertigung bei der Anwendung von Röntgenstrahlen, nämlich etwa:
l Der diagnostische Nutzen, einschließlich dem unmittelbaren gesundheitlichen Nutzen für die einzelne Person und der Nutzen für die Gesellschaft sind abzuwägen gegenüber der von der Strahlenexposition möglicherweise verursachten Schädigung der einzelnen Person. Dabei muss der gesundheitliche Nutzen gegenüber dem Strahlenrisiko überwiegen. Andere Verfahren mit vergleichbarem gesundheitlichen Nutzen, die mit keiner oder einer geringeren Strahlenexposition verbunden sind, sind bei der Abwägung zu berücksichtigen.
l Bezieht sich ein möglicher Nutzen nicht auf den konkreten Einzelfall sondern auf einen wahrscheinlichen Nutzen einer Bevölkerungsgruppe, wie im Falle eines Mammographie-Screenings, so sind strengere Kriterien an den Nachweis des Nutzens zu stellen. Der Nutzen ist hier entsprechend den Erfordernissen der medizinisch-epidemiologischen Wissenschaften nachzuweisen.
Somit ist eine sorgfältige Abwägung des potenziellen Nutzens und des möglichen Strahlenrisikos eine wesentliche Voraussetzung für die Einführung von Screening-Programmen zur Brustkrebsfrüherkennung mittels Mammographie. Der angenommene Nutzen eines Screenings ergibt sich definitionsgemäß aus dem prozentualen Rückgang der Sterblichkeit. Die durch das Screening verursachten Kosten fließen nicht mit in die Betrachtung ein. Risikoabschätzungen für das Auftreten von strahleninduziertem Brustkrebs bzw. von Brustkrebs-Todesfällen bei einem Mammographie-Screening unterliegen zahlreichen Unsicherheiten. Von daher ist es kritisch, eine Nutzen-Risiko-Analyse zu erstellen. Dennoch haben auch „grobe“ Abschätzungen eine gewisse Aussagekraft.

1. Strahlenrisiko
Eine Reihe von experimentellen Daten weist darauf hin, dass der zurzeit festgesetzte Strahlenwichtungsfaktor von 1 für die Bestimmung der Strahlenbelastung bei der Mammographie mit weicher Röntgenstrahlung (Generatorspannung etwa 25 kV) in bezug auf die stochastische Strahlenwirkung (Mutation, Strahlenkrebs) zu niedrig ist. Weiche Röntgenstrahlen haben gegenüber 60Co-Gamma- oder harten Röntgenstrahlen (> 250 kV) einen größeren Anteil niederenergetischer Sekundärelektronen im Energiebereich bis zu etwa 10 keV. In der Literatur gibt es keine Arbeiten über experimentelle Bestimmungen der relativen biologischen Wirksamkeit (RBW) von weichen Röntgenstrahlen. Bisher vorliegende Daten zu verschiedenen biologischen Endpunkten, wie maligne Zelltransformation, Mutation und Chromosomenaberration ergaben für harte Gamma- und Röntgenstrahlung RBW-Werte zwischen 1 und 6. Für die weiche Mammographie-Röntgenstrahlung werden RBW-Werte zwischen 2 und 6 diskutiert.
Einer Abschätzung des strahlenbedingten Risikos ist zu Grunde zu legen, dass eine Frau im Rahmen des in Deutschland geplanten Screenings maximal zehn mal mammographiert wird, wobei die Brust typischerweise jeweils mit 4 mGy exponiert wird. Unter Verwendung einer mittleren RBW von 3,5 für eine Röntgenstrahlung von < 30 keV ergibt sich dann bezogen auf 100.000 Frauen z.B. für die Altersgruppe von 50 bis 80 ein zusätzliches Risiko, an Brustkrebs zu erkranken, von 0,15 Prozent [10] und damit ein zusätzliches Risiko, an Brustkrebs zu sterben, von 0,06 Prozent. Das heißt von 100.000 Teilnehmerinnen an einem Screening-Programm werden etwa 60 Frauen an einem strahlenbedingten Brustkrebs sterben. In einem Kollektiv von 100.000 Teilnehmerinnen müssen also mindestens 60 Brustkrebstodesfälle durch das Mammographie-Screening verhindert werden, damit für die Frauen ein Nutzen verzeichnet werden kann. Gleichzeitig werden etwa 3130 Teilnehmerinnen an einem „spontanen“ Brustkrebs sterben. Das entspricht einer mindestens zu erreichenden Mortalitätsreduktion von knapp 2 Prozent.
Ein wichtiger Punkt ist auch die Verbesserung der Lebensqualität, die durch die Früherkennung eines Mammakarzinomes erreicht werden kann. Insofern sollte nicht nur die strahlenbedingte Brustkrebssterblichkeit in eine Nutzen-Risiko-Analyse einfließen. Bezieht man also die Abschätzung auf die strahlenbedingte Neuinduktion von Brustkrebs, die ja bereits ein gravierendes Schadensereignis darstellt, und nicht nur auf die tödlich verlaufenden Fälle, dann ergibt sich, dass von 100.000 Teilnehmerinnen voraussichtlich etwa 150 Frauen an einem strahleninzidierten Brustkrebs erkranken werden. In einem Kollektiv von 100.000 Teilnehmerinnen müssen dann mehr als 150 Frauen durch Screening vor einem Tod durch Brustkrebs gerettet werden, indem die Karzinome früh erkannt und erfolgreich behandelt werden, um für die Frauen einen Nutzen verzeichnen zu können. Das entspricht dann einer mindestens zu erreichenden Mortalitätsreduktion von etwa 5 Prozent.
Eine Nutzen-Risiko-Abwägung hat auch die Strahlenschutzkommission (SSK) vorgenommen. Sie kommt in ihrer Stellungnahme zur Bewertung des Strahlenrisikos zu dem Schluss, dass der zu erwartende Nutzen – auch unter konservativer Betrachtung – das geringe Risiko durch die Strahlenexposition überwiegt. Dabei geht sie davon aus, dass aufgrund vorliegender Studien ein Screening die Brustkrebsmortalität um 10 bis 30 Prozent zu senken vermag. So werden auf 100 früh erkannte Karzinome, die zur Rettung der Frauen führen, nur 3 bis 8 neue induziert. Allerding wird auch eingeräumt, dass keine gesicherten Erkenntnisse vorliegen, insbesondere die Wirkung schwacher Röntgenstrahlung betreffend (Dr. Stöver).
Kritisische Stimmen monieren nicht nur, dass der bei den Abschätzungen verwendete Strahlenwichtungsfaktor zu niedrig sei, sondern auch, dass bei den Abschätzungen von SSK und BfS nicht berücksichtigt wird, dass heute etwa die Hälfte der Frauen ab dem 45. Lebensjahr Östrogenpräparate einnimmt (Dr.H.Dieckmann, Gesellschaft für Strahlenschutz e.V.). Die Östrogenersatztherapie führt zu einer Verjüngung der Brust und zu höherer Strahlenempfindlichkeit. Die Strahlenempfindlichkeit für Brustkrebs ist für eine 45jährige Frau etwa dreimal so hoch wie für eine 55jährige (BEIR-Report von 1990). Insofern muss die Zahl der neu induzierten Karzinome mindestens verdoppelt werden. Damit ist aber ein Screening als Früherkennungsmethode nicht mehr vertretbar.
Die durch Brustkrebs-Screening in einer großen Gruppe von Frauen (es handelt sich um etwa 5 Millonen Frauen, die jährlich geröntgt werden) hervorgerufene Strahlenbelastung lässt sich mit der Kollektivdosis ausdrücken. Ermittelt man diese in einer Überschlagsrechnung, dann zeigt sich erstaunlicherweise eine kollektive Strahlenbelastung in der Größenordnung von 1.000 bis 10.000 Personensievert pro Jahr (Dr. Jung, BfS). Sie ist außerordentlich hoch im Vergleich zur zulässigen Strahlenbelastung von beruflich Strahlenexponierten in Atomanlagen (etwa 80 PersSv/a) oder z.B. auch bei dem im Flugverkehr eingesetzten Personal (etwa 60 PersSv/a).

2. Nachweis eines Nutzens
In Deutschland sind bisher nur Screening-Pilotprojekte angelaufen, und zwar in drei Modellregionen, ein viertes Modellprojekt ist ausgeschrieben. In diesen Pilotprojekten sollen die Praktibilität, Durchführbarkeit und Akzeptanz eines qualitätsgesicherten Mammographie-Screenings überprüft werden. Insofern müssen die Erfahrungen aus den Ländern herangezogen werden, in denen bereits nationale Früherkennungs-Programme mittels Mammographie-Reihenuntersuchung eingeführt sind (beispielsweise in England, Finnland, Schweden, den Niederlanden oder den USA).
Ein wichtiges Ergebnis von Mammographie-Screeningprogrammen, die bereits seit vielen Jahren durchgeführt werden, besteht darin, dass bei Diagnosestellung die Häufigkeitsverteilung der Tumor-Stadien in Richtung früher Stadien verschoben ist. Man müsste also erwarten, dass sich dieses Ergebnis nicht nur positiv auf die Prognose auswirkt, sondern dass damit auch mehr brusterhaltend und schonend therapiert werden kann.
Ein weiteres wichtiges Kriterium stellt die Verminderung der Brustkrebssterblichkeit dar. Diesbezüglich liegen mittlerweile die Ergebnisse von mehreren großen, randomisierten klinischen Studien vor, die in den 60er und 70er Jahren bzw. Anfang der 80er Jahre begonnen wurden. (Bei randomisierten Studien werden die Stichproben zufällig gezogen.) Die Spannbreite reicht von der Einschätzung, dass eine Reduktion derzeit nicht epidemiologisch belegbar ist bis hin zu Verminderungen von 20 bis 30 Prozent.
Die international renommierte „Cochrane Collaboration“ untersucht und bewertet systematisch die Wirksamkeit medizinischer Maßnahmen. Die im Oktober 2001 vorgelegte Arbeit der Autoren Olsen und Gøtzsche vom dänischen Cochrane-Zentrum, sog. Cochrane-Review, wertet die Ergebnisse von internationalen Screening-Programmen aus. Dabei wird die Qualität der Studien in Frage gestellt. So sei für Frauen ab 50 Jahren durch diese Reihenuntersuchungen keine Erhöhung der Lebenserwartung erreicht worden. Auch eine Reduktion der Brustkrebssterblichkeit ließe sich nicht belegen. Hingegen würde sich aber ergeben, dass das Mammographie-Screening zu erhöhter Anwendung aggressiver Behandlungsmethoden geführt hat. Die vorgelegte Analyse (Cochrane-Review) wird derzeit intensiv und kontrovers diskutiert.
Die Erfolge eines Screenings werden gern damit begründet, dass sich in den entsprechenden Ländern seit einigen Jahren ein Abfall der Brustkrebssterblichkeit zeige. Fallende Brustkrebssterblichkeit lässt sich aber in Ländern mit und ohne Screening feststellen. So sinken in den meisten westlichen europäischen Ländern und in den USA, in denen das Auftreten von Brustkrebs stark zugenommen hatte, die Sterblichkeitsraten etwa ab 1990 wieder ab. Vieles spricht dafür, dass hier Erfolge in der Therapie bemerkbar werden. In Schweden setzte die Abnahme der Sterblichkeit vor Beginn des systematischen Screenings ein, in Großbritannien, den USA, Kanada und Finnland zeitgleich, so dass ein ursächlicher Zusammenhang ausgeschlossen ist.
Auch in den alten und neuen Ländern der BRD zeichnet sich, wie in Abb. 3 dargestellt, seit 1990 ein Rückgang der Brustkrebssterblichkeit ab, und zwar auch bei jüngeren Frauen, die nicht zum Mammographieren aufgefordert werden sollen. In der ehemaligen DDR liegt die Brustkrebsmortalität generell um 20 Prozent niedriger. Dies trifft im wesentlichen auch für die anderen ehemaligen Ostblockländer und in der Dritten Welt zu.

Erst nachweisen – dann handeln

Abb. 3: Altersstandardisierte Mortalitätsrate an Brustkrebs in Deutschland (Fälle / 100.000 Frauen/Jahr) (3)

Derzeitig kann von Seiten des Umweltinstitut München e.V. die Einführung eines nationalen Mammographie-Screening-Programms nicht empfohlen werden. Zwar erkranken 13 Prozent der Frauen während ihres Lebens an Brustkrebs, so dass regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen zur Brustkrebsfrüherkennung auch wahrgenommen werden sollten, jedoch 87 Prozent der Frauen werden nie an Brustkrebs erkranken. Die Teilnahme an einem Mammographie-Screening-Programm würde also nur einer begrenzten Gruppe von Frauen mögliche Vorteile bringen. Für den größten Teil der Frauen würde dies zu ihrem Nachteil ein zusätzlich eingegangenes und noch nicht geklärtes Strahlenrisiko darstellen.
Insofern kann über die Rechtfertigung eines Screening-Programms erst dann debattiert werden, wenn die offenen Fragen zur Bewertung eines Nutzens geklärt sind. Es geht nicht um größtmöglichen Nutzen bei maximal reduziertem Risiko, sondern darum, dass der Nutzen das Risiko überwiegen muss. Dazu gehören nicht nur Fragen nach der Reduktion der Brustkrebssterblichkeit, die der durch Röntgenstrahlung verursachten Erkrankungsrate gegenüber zu stellen ist, sondern auch die der Gefahr der falsch negativen oder falsch positiven Befunde bei einer Reihenuntersuchung und deren Folgen für die Betroffenen. Die epidemiologischen Studien insgesamt geben keine klaren Aussagen zu etwaigen Erfolgen von eingeführten Screening-Programmen. Die insgesamt unklare Situation bedarf unbedingt einer Klärung durch die medizinischen und epidemiologischen Fachgremien.
Dagegen ist es dringend erforderlich, die Frauen in einer bundesweiten Kampagne über die Notwendigkeit der Krebsfrüherkennung und über die Risiken, an Brustkrebs zu erkranken, aufzuklären (vgl. www.bayernaktiv.de). Schließlich geht derzeit nur ein Drittel der Frauen zu Vorsorgeuntersuchungen zur Brustkrebsfrüherkennung. Als weitere Sofortmaßnahme wird empfohlen, das Augenmerk auf die technische und medizinische Qualitätssicherung in der Mammographie als unverzichtbare Methode zur Erkennung von Brustkrebs zu richten. Die Notwendigkeit zur Verbesserung von Qualitätsstandards steht auch nicht in Zweifel. Mit einer Qualitätsverbesserung können die Effizienz der Früherkennung und die Therapieerfolge erhöht werden, ebenso kann das Risiko minimiert werden. Die europäischen Leitlinien können als Richtschnur dienen. Gleichzeitig ist aber für die Risikogruppe mit familiärer Vorbelastung dringend eine intensive ärztliche Betreuung sicher zu stellen, und sei es in speziellen Zentren mit den bestgeschulten Ärzten und sensitivsten Untersuchungsmöglichkeiten (z.B. Kernspinuntersuchung).
So lässt sich derzeit folgern: Die Mammographie ist zwar eine unverzichtbare Methode zur Erkennung von Brustkrebs, aber nur bei einem Verdacht, nicht als Reihenuntersuchung zur Früherkennung.

Literatur
/1/ Mammographie-Screening: Nutzen muss Risiko überwiegen, Positionspapier des Bundesamt für Strahlenschutz, www.bfs.de/presse/aktuell/txt0202.htm
/2/ Brustkrebs – Frauen in Deutschland auf dem Weg nach Europa, Hrsg.: Koalition Brustkrebs, Kahmann Druck und Verlag, Berlin, März 2002
/3/ Mammographie-Screening in Deutschland: Bewertung des Strahlenrisikos, Stellungnahme der Strahlenschutzkommission mit wissenschaftlicher Begründung, Berichte der Strahlenschutzkommission des Bundesministeriums für Umwelt, Naturschutz und Reaktorsicherheit, Heft 31 (2002), Urban&Fischer, München – Jena
/4/ Th.Dersee, H.Dieckmann et al, Brustkrebsfrüherkennung Ja, Reihenuntersuchung mit Mammographie Nein! – Abschied vom Wunschdenken, Nachdenken über neue Strategien, Bericht des Otto Hug Strahleninstituts Nr. 23 (2002)Bloch & Co GmbH, Berlin
/5/ Mammographie-Screening: Ärztekammer Berlin warnt vor Irreführung der Bevölkerung bei Mammographie-Reihenuntersuchungen, Strahlentelex Nr. 366-367/2002
/6/ H. Kuni, Strahleninduziertes Mammakarzinom: Einfluss von Alter bei Exposition, Latenzzeit, erreichtem Lebensalter und genetischer Prädisposition, die Wirkung niedriger Strahlendosen – im Kindes- und Jugendalter, in der Medizin, Umwelt und Technik, am Arbeitsplatz, Proceedings, Internationaler Kongress der Gesellschaft für Strahlenschutz, Westfälische Wilhelms-Universität Münster, 19. – 21. März 1998, Hrsg.: W.Köhnlein, R.H.Nussbaum, Bloch & Co GmbH, Berlin, 2001
/7/ B. Götz, Erkenntnisse der Ärztlichen Stelle Hessen über Mängel beim Röntgen der weiblichen Brust, Proceedings, Internationaler Kongress der Gesellschaft für Strahlenschutz, siehe /6/
/8/ D. Frankenberg, M. Frankenberg-Schwager, Risiken der Mammographie – Physikalische und genetische Aspekte, Proceedings, Internationaler Kongress der Gesellschaft für Strahlenschutz, siehe /6/
/9/ L. Nysström, Assessment of population screening – The case of mammography, Umea University Medical Dissertations, New Series No 678, Solfjädern Offset AB, Umea 2000
/10/ Persönliche Mitteilung von Dr. Th. Jung, Bundesamt für Strahlenschutz vom 27.6.2002

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aus unserer Mitgliederzeitschrift Umweltnachrichten Ausgabe: 96 / August 2002