Seit vor 23 Jahren am 10. Juli 1976 in der ICMESA Chemieanlage mehrere Kilogramm TCDD aus einer exothermen Trichlorphenolreaktion ein Gebiet von 1810 Hektar in der Region Seveso kontaminierten, ist der Name Seveso weltweit zu einem Synonym für Chemiekatastrophen schlechthin geworden. In der Folgezeit ist die Diskussion um die Risiken moderner Technologien und Chemieanlagen insbesondere in den Industriestaaten nicht abgerissen und hat neben verschärften technischen Sicherheitsauflagen für Anlagen auch den Wissenschaftsbereich geprägt.

Die Dioxinforschung kann inzwischen auf den 19. Internationalen Dioxinkongress mit zuletzt 800 Teilnehmern im Jahr 1999 zurückblicken. Weniger Aufmerksamkeit hat eine ungleich größere Katastrophe - wenn man die Zahl der Menschenleben und Geschädigten nimmt - weltweit erregt: die Katastrophe in Bhopal, deren 15. Jahrestag sich 1999 im Dezember jährte. In der Nacht vom 2. auf den 3. Dezember 1984 kam es durch die Freisetzung von Methylisocyanat sowie Zersetzungs- und Reaktionsprodukten aus einem Lagertank der Indischen Tochterfirma von Union Carbide in Bhopal zu einem der schwerwiegendsten Chemieunfälle, der Bhopal-Katastrophe, wobei die genaue Anzahl der Opfer nicht bekannt ist. Die Zahl der unmittelbaren Todesfälle wird realistisch mit ca. 5.000 - 10.000 und die der chronisch Geschädigten mit über 200.000 angenommen.

Der Jahrestag der Katastrophe ist Anlass, über die Situation und über die allgemeine Bedeutung und Konsequenzen aus der Katastrophe zu referieren. Die Erfahrung in Bhopal zeigt, dass hier weiter humanitäre und ärztlich-wissenschaftliche Hilfe vonnöten ist, denn eine große Zahl von Betroffenen leidet noch heute. Am Beispiel Bhopal kann auch gezeigt werden, dass neben humanitärer Hilfe auch wissenschaftliche und insbesondere epidemiologische Arbeit erfolgen muss, um die Opfer in ihrem Anliegen auf Anerkennung, Entschädigung und gesundheitliche Rehabilitation zu unterstützten. Auf Einladung der Interessengruppen der Bhopal-Opfer hat eine internationale Kommission im Januar 1994 Bhopal besucht und auch eigene Untersuchungen durchgeführt. Als Mitglied dieser Internationalen Medizinischen Kommission (IMCB) hat der Autor den Ort des Chemieunfalls in Bhopal in Indien besucht.

Abbildung 1: Indien

Ursachen des Unglücks in der Union Carbide Fabrik in Bhopal

1969 begann Union Carbide (UC) mit einer indischen Tochterfirma in Bhopal aus den USA importierte Pestizide zu verpacken und vertreiben. 1980 wurde mit der Groß-Produktion von Carbamat-Pestiziden (indirekte Parasympathomometika als Acetycholinesterasehemmstoffe) in einer Fabrik in Bhopal (UCI) begonnen. Bhopal, Hauptstadt des Staates Madhya Pradesh, hatte damals ca. eine Million Einwohner, mehrere 100.000 lebten in Slums und Wohngebieten zwischen dem Industrieareal und der Eisenbahnlinie, davon ca. 100.000 in einem 1km Radius um die Fabrik.

Methylisocyanat als Ausgangsprodukt für die Carbamatsynthese wurde in der Fabrik selbst produziert und in einem Stahltank von 57.000 l Fassungsvermögen gelagert. Aus Sicherheitsgründen weisen vergleichbare Tanks in Industrieländern (z.B. UC-West-Virginia) ein geringeres Fassungsvermögen unter 20.000 l mit erlaubten 50% Füllungszustand auf. Durch menschliches Versagen wurde bei einer Reinigung von Rohrleitungen versehentlich Wasser in den MIC-Tank gepumpt, was zunächst unbemerkt blieb. Hinzu kam, dass die Sicherheitseinrichtungen vermutlich nicht voll funktionsfähig waren, nach Aussagen von ehemaligen Mitarbeitern, war das Kühlsystem abgeschaltet, weil die FCKW-Kühlmittel in einer anderen Produktionslinie benötigt wurden. Auch das Überdrucksystem mit einer Gasfackel war nicht voll betriebsfähig, als es durch den Kontakt von Wasser und MIC zu einer exothermen Reaktion in dem Tank 610 kam, die von der Werksleitung in den folgenden Stunden nicht unter Kontrolle gebracht werden konnte. Die exotherme Reaktion führte zur Überhitzung des Tankinhaltes mit Druckanstieg und letztlich Deformierung des Tanks und Entweichen von Methylisocyanat und anderen Zersetzungs- und Reaktionsprodukten in einer Gesamtmenge von 20 bis 40 Tonnen zwischen 0.00 und 2.00 Uhr nachts. Da es die Werksleitung versäumte rechtzeitig Alarm zu geben, wurde der größte Teil der Bevölkerung im Schlaf überrascht und hatte keine Möglichkeiten, sich in Sicherheit zu bringen. Die meteorologischen Bedingungen mit einer Inversion und leichten Winden in Richtung der Siedlungen trugen zur Verschärfung der Situation bei. Insgesamt wurden ca. 40 km2 exponiert mit geschätzten Belastungen von 0,1 bis 85 ppm MIC. Am stärksten betroffen waren Personen, die vor der Gaswolke zu fliehen versuchten und dabei mit hohem Atemvolumen die Gase einatmeten. Weniger betroffen waren Personen, die in ihren Häusern blieben und sich durch Vorhalten von feuchten Tüchern schützten. Zahlreiche Menschen und Tiere starben bereits in den ersten Stunden, ca. 1.000 Tote wurden bereits am frühen Morgen in einer Entfernung bis 8 km von der Fabrik gefunden. 90.000 Patienten suchten innerhalb der ersten 24 Stunden die Hospitäler und Kliniken auf, die mit ca. 2.000 Betten und 300 Ärzten dem Ansturm in keiner Weise gewachsen waren. In Ermangelung anderer Möglichkeiten wurden die Patienten auf dem Boden der umliegenden Straßen gelagert und - wenn überhaupt - symptomatisch behandelt. Auskünfte zur Toxikologie von Methylisocyanat lagen den Ärzten nicht vor, Antidote bzw. eine spezifische Therapie waren nicht bekannt. Im Vordergrund der Krankheitsbilder standen Lungen- und Augenschäden, daneben Kreislaufprobleme und gastrointestinale Beschwerden (durch das Verschlucken von MIC mit dem Speichel) und schwerste psychische Traumata. Die akute Symptomatik der Überlebenden der Katastrophe (Gasvictims) war geprägt von Thoraxschmerzen, Dyspnoe, Husten, Haemoptoe, Erstickungsgefühl, die röntgenologischen Befunde zeigten interstitielle Ödeme, Emphyseme und Destruktion mit Kavernenbildung. Genaue Erkenntnisse zur Zusammensetzung der Gaswolke, zur Frage der möglichen HCN-Bildung und Vergiftung, zu den Expositionskonzentrationen, zur Mortalität und Morbidität sind bis heute nicht vorhanden.

Chemiewerk von Union Carbide in Bhopal, Ausgangspunkt der Katastrophe. Foto: Heinzow

Nach Augenzeugenberichten ist die Entfernung von der Fabrik wesentlich für die Ausprägung der Beschwerden der Überlebenden. In der Nähe der UCI-Fabrik sind sowohl akute wie auch chronische Beschwerden am ausgeprägtesten und haben sich teilweise mit der Zeit sogar verschlechtert. In den hauptsächlich betroffenen Vierteln (Jaiprakash (JP) Nagar) leidet mindestens ein Familienmitglied an schweren chronischen Beschwerden und jedes zweite ist unter medikamentöser Behandlung. In weiterer Entfernung war die Rückbildung der Beschwerden besser, so dass jetzt "nur" noch Dyspnoe als Symptom im Vordergrund steht. Die Bewohner der südlichen Stadtteile und der Hügel haben ausser den Erinnerungen und den damit verbundenen psychischen Problemen keine gravierenden physischen Schäden zurückbehalten.

Aktuelle Symptome der Gasopfer

• Dyspnoe, Thoraxschmerz
• Angst und Panikattacken
• Husten, Auswurf
• Konzentrations-/ Gedächtnisstörungen
• Müdigkeit
• Irritabilität
• Muskelschmerzen
• Kopfschmerzen
• Abdominelle Beschwerden
• Menstruationsstörungen
• Kribbeln und Taubheitsgefühle
• Fluor vaginalis
• Sehkraftverminderung
• Physische und Mentale Retardierung bei Nachkommen
• Augentränen

Akute Toxikologie von Methylisocyanat

Erst nach dem Bhopal-Unglück sind die bis dahin dürftigen Kenntnisse zur Toxikologie von MIC erweitert worden. Methylisocyanat (MIC) ist eine farblose Flüssigkeit mit einem Siedepunkt von 39 °C. Kontakt mit Wasser führt zu einer exothermen Reaktion mit Zersetzung (CO₂, Methylamin, N,N-dimethylharnstoff). Arbeitsmedizinische Standards liegen mit einem MAK-Wert von nur 0,01ppm (25 µg/m³) vor. Bei Konzentrationen von 2 ppm ist MIC durch Schleimhautreizungen irritativ aber nicht olfactorisch wahrnehmbar, bei 20 ppm wird die Exposition unerträglich. Eine frühzeitige warnende geruchliche Wahrnehmung liegt somit nicht vor. MIC reagiert mit Proteinstrukturen und führt zu einer Gewebenekrose, die Lunge gilt als Zielorgan, daneben werden andere Schleimhäute geschädigt (Konjunctivitis, Corneaerosion, Corneatrübung), es kommt akut zur Inflammation, Schädigung der Bronchioli und der Alveoli, Lungenödem und chronisch zu einer fibrosierenden Bronchiolitis obliterans, mit entsprechenden pathophysiologischen Befunden (persistierende Obstruktion, Dyspnoe).

Internationale Medizinische Kommission zu Bhopal (IMCB)

1989 wurde von der Indischen Regierung mit Union Carbide ein Vergleich geschlossen über einen Schadensersatz von 480 Mio. US-Dollar. Der langwierige Rechtsstreit war für die Opfer belastend durch langes Warten auf Entschädigung und zusätzlich das Problem, mehr als 10 Jahre nach dem Unfall Ansprüche geltend zu machen und zu beweisen. Die Opfer haben sich in mehreren Organisationen zusammengeschlossen, die für ihre Interessen eintreten, die leider aber teilweise untereinander zerstritten sind. Weitestgehende Einigkeit bestand, dass auf länger bestehendem Wunsch der Bevölkerung eine unabhängige, internationale Expertenkommission aus Ärzten die Situation in Bhopal überprüfen sollte. Diese Bitte wurde 1992 an das International Institue for Environmental Concern, Toronto/Kanada herangetragen, dessen Gründerin Rosalie Bertell die International Medical Commission on Bhopal (IMCB) zusammenstellte. Durch Spenden u.a. von "Brot für die Welt" und Greenpeace Deutschland wurden Reisekosten und Sachmittel gedeckt. Für die ehrenamtliche Mitarbeit wurden 15 Wissenschaftler aus 12 unterschiedlichen Fachgebieten und 11 Ländern gewonnen, die sich erstmals Anfang Januar 1994 in Delhi trafen, um in Bhopal eigene Untersuchungen durchzuführen. Unterstützt wurde die Gruppe von indischen Fach-Kolleginnen und Kollegen. Geräte zur Untersuchung der Patienten wurden aus dem Ausland mitgebracht, so stellte das Center of Disease Control (CDC Atlanta, USA) eine mobile Spirometer-Einheit zur Verfügung. Die Zielsetzung der Kommission war humanitär ausgerichtet, um die medizinische und soziale Situation der Opfer zu begutachten, diese zu informieren und zu beraten. Mehrere Fragestellungen und Schwerpunktthemen wurden in Bhopal mit Unterstützung lokaler Organisationen und unter großer Anteilnahme der Bevölkerung innerhalb von 2 Wochen bearbeitet:

1. Berechnung / Modellierung der Ausbreitungsverhältnisse;
2. epidemiologische Befragung von 500 zufällig ausgewählten Opfern;
3. klinische Untersuchung von 100 Befragten (Spirometrie, Neurotoxikologie, Immunologie, Augenschäden);
4. Bestandsaufnahme der Besonderheiten der Familiensituation;
5. Bestandsaufnahme der medizinischen Versorgung und Struktur;
6. Bestandsaufnahme der Arzneimitteltherapie;
7. Entschädigungsverfahren;
8. Literatursammlung.

Die Gruppe traf sich offiziell mit den zuständigen Ministern der indischen Zentralregierung und des Staates Mahyda Pradesh, dem Indian Council on Medical Research und Ärzten und Wissenschaftlern, die das Unglück seinerzeit miterlebt hatten. Es ist anzumerken, dass von den offiziellen Stellen der indischen Zentralregierung und der Provinz die Arbeit der Kommission nicht behindert wurde. Inzwischen ist die Beratung durch Mitglieder der IMCB auch von offizieller Seite erbeten und erwünscht.

Die Internationale Kommission in der Nähe des Unfallortes Foto: Heinzow

Ergebnisse der Untersuchungen der IMCB

Die Eindrücke und Befunde der Kommisssion sind in öffentlichen Veranstaltungen in Bhopal und in Pressekonferenzen in Bhopal und Delhi vorgetragen worden. Auf der Internationalen Konferenz "Umwelt und Gesundheit in Entwicklungsländern" in Calcutta im Dezember 1995 wurden die wissenschaftlichen Befunde im Rahmen eines Symposiums vorgestellt. [International Conference: Environment and Health in Developing Countries held at the Indian Institute of Management in Calcutta, 14 - 18.12.1995]. In mehreren Aufsätzen (peerreviewed) in Fachzeitschriften sind die Ergebnisse der IMCB veröffentlicht worden (1a-f, 2a-b). Die epidemiologische Arbeit von Aquila und Cullinan wurde im British Medical Journal als herausragende Publikation des Jahres 1997 gewürdigt (3).

Bezüglich der Unglücksursache bestehen kaum Zweifel an der Verantwortung von Union Carbide. Weder eine Umweltverträglichkeitsprüfung, Katastrophenschutzpläne und Alarmpläne noch Informationen zur Toxikologie von MIC lagen vor Ort vor. Die Fabrik wurde aus ökonomischen Gründen unter ungenügenden Sicherheitsstandards betrieben. Allein die Kapazität des MIC-Lagertanks entsprach nicht den sonst üblichen internationalen Standards. Die unmittelbaren Sicherheitseinrichtungen wie das Kühlsystem und die Überdruckventile mit Fackel waren zum Zeitpunkt des Unglücks nicht voll funktionsfähig. Mehrere vorherige Unfälle und Warnhinweise von Mitarbeitern wurden nicht ernst genommen oder führten zu keinen Konsequenzen (4). Letztlich war es menschliches Versagen, welches die Katastrophe auslöste, jedoch mangelnde Vorsorge und fehlende Sicherheitsstandards, die die Katstrophe möglich machten. Für die Opfer, seien sie selbst Betroffene ("gas-victims") oder Angehörige, sind die Verantwortlichen bis heute nicht zur Rechenschaft gezogen worden. Parolen an Hauswänden wie: "hang Anderson" oder "put the butcher of Bhopal behind bars" (Warren M. Anderson: ehem. Chairman, Union Carbide/USA) geben beredtes Zeugnis, wie tief die Verbitterung bis heute verwurzelt ist. Dennoch sind die Initiativen der Bevölkerung, die von mehreren Betroffeneninitiativen zur Interessensvertretung verfolgt werden, nicht primär auf Vergeltung, sondern auf Anerkennung ausgerichtet. Wer die Aktivitäten der Menschen in Bhopal und in Indien zu diesem Thema erlebt hat, ist beeindruckt von der Ausdauer, mit der sie seit 15 Jahren für ihr Anliegen kämpfen, von dem unermüdlichen Einsatz in vielen Aktionen, der Kreativität, mit der sie auf ihre Probleme aufmerksam machen, dem Engagement zur Selbsthilfe und der inneren Kraft, nicht zu resignieren und dem Hoffen, Gerechtigkeit zu erfahren und die politischen und sozialen Interessen durchzusetzen.

Lungenfunktionsmessung bei den betroffenen Menschen. Foto: Heinzow

Medizinische Untersuchungen

Zahlreiche Studien sind in Bhopal durchgeführt worden, die zum Teil veröffentlicht wurden, zum Teil jedoch noch unter Verschluss gehalten wurden und erst jetzt veröffentlicht werden sollen. Die Berichte des ICMR sind seit einem Jahr abgeschlossen, aber noch nicht öffentlich freigegeben! Das Indian Council of Medical Research (ICMR) richtete für 10 Jahre nach dem Unfall ein Forschungsinstitut in Bhopal ein, allerdings litt die Kontinuität und die Qualität der Arbeit der 24 Forschungsprojekte unter häufigem Mitarbeiterwechsel. Die meisten Studien sind Beobachtungsstudien an kleinen Kollektiven ohne Kontrollgruppen mit methodologischen Limitierungen. Über eine von den Mitarbeitern des ICMR empfohlene Fortsetzung von 18 Studien wurde keine Entscheidung getroffen. Inzwischen ist die Verantwortung für Forschungsprogramme auf die Regierung von Madhya Pradesh übergegangen und das Center for Rehabilitation Studies (CRS) plant 4 Langzeitstudien und soll 50 Mitarbeiter auf Kontraktbasis beschäftigen.

Die medizinischen Untersuchungen der Internationalen Kommission (IMCB) konzentrierten sich auf die Fragestellung, welche chronischen Gesundheitseffekte hauptsächlich vorliegen, und wie diese mit den Expositionsschätzungen zusammenhängen. Spirometrische Untersuchungen ergaben deutliche Hinweise auf eine verminderte Lungenfunktion ("small airways disease") als Folge einer Bronchiolitis obliterans mit vermindertem forciertem Exspirationsvolumen (FEV1, FVC) und mittlerem Exspirationsfluss (MMEFR25-75). Ein Ansprechen der Obstruktion auf ß-Sympathomometika erfolgte nur in wenigen Fällen. Das wichtigste Ergebnis dieser Untersuchung ist die Tatsache, dass das aktuelle Syndrom der Gas-Opfer ("Bhopaldisease") eine Folge des Unfalls ist und nicht als gewöhnliche in Indien vorkommende Krankheit bagatellisiert werden kann. Die radiologische Durchsicht von 22 ausgewählten Fällen ergab in der Hälfte pathologische Befunde als Folge der MIC-Lungenschädigungen und durchgemachter Tuberkulose. Lungenkrebs als mögliche Spätfolge wurde nicht gefunden. Die Tuberkulintestung mittels Mantoux-Test zeigte bei 75% positive Reaktionen, bei der Hälfte stark positive Reaktionen, was als Hinweis auf eine hohe Durchseuchung der Bevölkerung anzusehen ist. Die neurologische und neuropsychologische Untersuchung der Patienten ergab deutliche Hinweise auf ein vermindertes Erinnerungsvermögen und reduzierte feinmotorische Fähigkeiten und Störungen des Gleichgewichtssinns. Ob diese auf neurotoxische Wirkungen und Spätfolgen der Exposition zurückzuführen sind, oder ob soziopsychologische Faktoren im Sinne eines "Post-Traumatic-Stress Disorders", oder eine depressive Grundstimmung wegen der allgemeinen wirtschaftlichen und sozialen Lebensbedingungen ursächlich sind, müssen weitere Studien zeigen. Erst seit kurzem bekannte Ergebnisse von Autopsien (pers. Mittlg. Dr. Diwedi, ehem. Direktor des ICMR) weisen auf Auflösungserscheinungen in Gehirnen von Gas-Opfern hin und lassen eine neurotoxische Wirkung plausibel erscheinen. Zahlreiche medizinische Aspekte sind in der Vergangenheit vernachlässigt worden und viele Patienten gaben während der klinischen Untersuchung der ICMB zu verstehen, dass sie das erste Mal seit der Katastrophe mit ihrer Krankheit ernst genommen wurden.

Situation und Medizinische Versorgung der Opfer

Die Tatsache der Chronizität der Erkrankung ist noch 1994 vielen Patienten nicht bewusst gewesen, bis heute wird auf ein Wunder-Antidot aus den USA ("woher die Krankheit kam") gehofft, welches die Beschwerden gänzlich beseitigen kann. Die Arzneimittelverordnung erfolgt mit oftmals irrationaler Polypragmasie und dem Risiko iatrogener Schäden. Nicht indizierte Verordnungen von oralen ß-Sympathomimetika, von Antihistaminika und Corticoiden sind zum einen auf die mangelnde Ausbildung zahlreicher Ärzte zurückzuführen und die naive Hoffnung der Patienten, dass durch westliche Medikamente die Beschwerden, vor allem chronische Luftnot und thorakale Schmerzen, geheilt werden können. Viele Familien geben im Monat mehr Geld des ohnehin geringen Einkommens für Arzneimittel als für Nahrungsmittel aus. Die Etablierung rationaler und adäquater Therapie- und Gesundheitsstrategien ist dringend erforderlich. Dazu zählen die frühzeitige Behandlung von Infektionen, die Tuberkulosefürsorge, die allgemeine Hygiene, Antiraucherkampagnen und die Bekämpfung der - für den Westeuropäer nahezu unerträglichen - Luftverschmutzung durch Hausbrand, Kleingewerbe und vor allem die in Indien zunehmende Motorisierung. Die Lebensbedingungen in den seinerzeit am stärksten betroffenen Slum-Vierteln von Bhopal sind miserabel und auch für indische Verhältnisse deprimierend. Wegen der gesundheitlichen Probleme ist die Arbeitsfähigkeit bei 90% der Gasopfer eingeschränkt und die Existenzsicherung nur mit Mühe möglich.

Das Gesundheitssystem, zum Teil mit Mitteln der Entschädigung entstanden, ist bis 1996 auf kleineren Kliniken und Hospitälern aufgebaut gewesen, die mehrere hundert Patienten pro Tag ambulant behandeln. Daneben praktiziert eine große Zahl unterschiedlich qualifizierter Ärzte in privaten Praxen. Schätzungsweise 70 % der privat praktizierenden Ärzte haben keine professionelle medizinische Qualifikation! Pläne, eine weitere größere Klinik für die Opfer ebenfalls aus Mitteln der UC-Entschädigung aufzubauen, sind inzwischen realisiert worden. Es sind im wesentlichen politische Gründe gewesen, den Bau eines monströsen Krankenhauses (8 km vom Unglücksort entfernt!!) zu favorisieren, was wiederum von den Vertretern der Opfer als "Tadsch Mahal"-Denken der Regierung kritisiert wurde. Auch bestehen Skepsis und Befürchtungen, dass das Krankenhaus später hauptsächlich von der Oberschicht genutzt werden wird.

Nach Ansicht der IMCB gingen die bisherigen Planungen und Maßnahmen an den Bedürfnissen der betroffenen Bevölkerung vorbei und ermöglichten keine angemessene medizinische Versorgung. Es wurde empfohlen, stattdessen eine auf Gemeindebezug dezentral arbeitende ambulante Versorgung mit einem gestaffelten Überweisungssystem einzuführen, um die Kliniken von Bagatellfällen zu entlasten und die Primärversorgung vor Ort in kleinen Einheiten mit Gemeindeschwestern, Ärzten und Ambulanzen sicherzustellen. In Indien liegen an anderer Stelle bereits entsprechende positive Erfahrungen mit einem "Community health care" vor. Diese Empfehlungen haben sich inzwischen offizielle Stellen zu eigen gemacht und es ist ein Pulmologisches Primärzentrum mit guter apparativer und personeller Ausstattung eingerichtet worden sowie ein kleineres Hospital in ein Primärzentrum umgewandelt worden, drei weitere Zentren sind im Bau. Für fünf weitere geplante Zentren ist bereits Land ausgewiesen worden. Diese Zentren sollen eine Filterfunktion für das neue Hospital wahrnehmen, das im letzten Jahr eingeweiht wurde, und die Grundversorgung sicherstellen.

Anhörung den Internationalen Kommission organisiert von Betroffenen. Foto: Heinzow

Die Dokumentation der medizinischen Befunde und der Therapien war bis vor wenigen Jahren unzureichend, die Therapie erfolgt meist ohne Aufklärung der Patienten. Aus diesem Grunde wurde von der ICMB ein "Gesundheitsbuch" (Health booklet) entworfen, in das alle Befunde der medizinischen Untersuchungen im Rahmen der Kommissionsarbeit eingetragen wurden, mit der Hoffnung, dass dies auch in Zukunft beibehalten wird und die medizinischen Versorgung auf diesem Wege verbessert. Auch dieses Prinzip ist inzwischen offiziell von der Administration übernommen worden, dieser Patientenpass enthält ein Photo und die Dokumentation der Befunde und Verordnungen. Dies soll auch gewährleisten, dass die Opfer ihre medizinische Behandlung und Verordnung kostenlos erhalten, was in der Vergangenheit nicht immer der Fall war. Das Gesundheitsverbundsystem in Bhopal wird inzwischen von einem Bhopal Memorial Hospital Trust verwaltet, der vermutlich auch die Zuständigkeit für die staatlichen Krankenhäuser erhalten wird, so dass ein integriertes System der Gesundheitsfürsorge etabliert werden kann. Der Oberste Gerichtshof hat mittlerweile eine unabhängige Nationale Medizinische Kommission ins Leben gerufen, die sich der Gesundheitsfragen der Gasopfer annehmen soll. Wichtig ist hierfür die Formulierung von weiteren medizinischen Problemen, die bisher nur ungenügend erforscht wurden, aber als Langzeitfolgen der Gasexposition anzusehen sind, wie Reproduktionstoxikologie und Gesundheitsfolgen bei der zweiten Generation sowie Krebsepidemiologie. Die Transition vom alten zum neuen System wird sicher noch einige Zeit in Anspruch nehmen, bis sich für die Opfer merkliche Verbessungen einstellen, aber die Aussichten sind vielversprechend. Es soll aber angemerkt werden, dass in einigen ländlichen Bereichen Indiens Primärzentren unter der Ägide der Weltbank Familienplanung als Schwerpunkt haben und darüber möglicherweise ihre anderen Gesundheitsleistungen vernachlässigt haben. Eine gewisse Wachsamkeit dürfte von daher angebracht sein.

Medizinische Eigeninitiativen

In der Vergangenheit hatten politisch aktive Initiativen wie Drug Action Forum und Medico Friend Circle bereits versucht, mit einer kleineren Ambulanz eine Versorgung für Outpatients aufzubauen, die aber wegen Überlastung und vor allem der Widerstände der "Authorities" nach wenigen Jahren aufgeben mussten. Eine interessante Entwicklung geht auf eine Betroffeneninitiative zurück, die sich mit dem schleppenden Verfahren unzufrieden zeigte und ein eigenes kleines Gesundheitszentrum aus Spendenmitteln vorwiegend aus England aufbauten. Dieses Zentrum¹ in einem der unmittelbar besonders betroffenen Viertel wird von dem Sambhavna Trust verwaltet und einem der engagiertesten Aktivisten in Bhopal, Satinath Sarangi (Managing Trustee), geleitet. Über 4.000 Langzeit-Patienten mit chronischen Beschwerden sind registriert und werden dauerhaft betreut.

¹The Sambhavna Trust was registered in June 1995 as a charitable trust with objectives of welfare of the survivors of the Bhopal gas disaster through medical care, research, health education and information dissemination. It is directed by six national trustees, with an international advisory group of five persons attached to it. Support is given by international and national volunteers, and it is cooperating with survivors’ organisations as well as national and international non-governmental organisations. The funds are built up from money collected from individuals in UK, USA, Australia, India and other countries, after advertisement campaigns.
Sambhavna Trust: 44 Sant Kanwar Ram Nagar Berasia road Bhopal 462001 India

Das Zentrum besteht aus zwei Ärzten mit schulmedizinischer (allopathischer) Ausrichtung und einem Ayurveda-Arzt, zwei Yoga-Lehrern, zwei Masseuren und drei Sozialarbeitern. Es besitzt ein kleines Labor und eine Apotheke, aus der sowohl moderne Arzneimittel wie auch Ayurvedamedizin kostenlos dispensiert werden.

Bemerkenswert ist dieses Zentrum einmal wegen der Befassung mit traditionellen Heilverfahren der Ajurvedamedizin und dann wegen der wissenschaftlichen Begleitung der dort geleisteten Arbeit und IT-Dokumentation der Ergebnisse (mittels Epi-Info). Die Anwendung von traditionellen Heilverfahren der Yogatechniken und Ajurvedamedizin ist offensichtlich erfolgreich und in den Ergebnissen sehr vielversprechend und sollte unbedingt weiter betrieben werden. Kleinere geplante Studien sind abgeschlossen worden (5). Es konnte gezeigt werden, dass durch ein spezielles Yoga-Programm, das in 15 Tagen mit 26 Gasopfern mit respiratorischen Beschwerden trainiert wurde, unter dem Training und ein halbes Jahr später sich die Lungenfunktion statistisch signifikant besserte und sich der Medikamentenkonsum auf ein Drittel reduzierte. Die Forschungsprojekte beinhalten:

1. Übersicht über die meist verordneten Arzneimittel,
2. Neuromotorische Entwicklung von Kindern der Jahrgänge 1981-86,
3. Yoga Pranayama bei Dyspnoe,
4. Ayurvedabehandlung von Hautläsionen,
5. Survey zur Tuberkulose-Früherkennung.

Entschädigungsverfahren

Der Entschädigungsprozess ist bisher langwierig und für die Betroffenen oftmals entwürdigend verlaufen. Verständlicherweise haben die Gerichte erhebliche Probleme, die große Zahl der Fälle (angeblich über 500.000) zu bearbeiten und bei unzureichender Dokumentation und insgesamt fehlenden Kriterien die eindeutig durch MIC verursachten Gesundheitsschäden anzuerkennen und zu entschädigen, zumal sich auch nicht MIC-Betroffene Ansprüche zu erschleichen versuchen. In zahlreichen Fällen wurde darüber geklagt, dass Gesundheitsbescheinigungen, die die Expositionsfolgen bestätigten, nur durch Bestechung erhältlich seien. Betroffene, die zum damaligen Zeitpunkt Kinder waren, sind bisher gänzlich vom Entschädigungsprozess ausgenommen worden. An diesem Beispiel wird deutlich, dass nur durch die rechtzeitige Durchführung von epidemiologischen Untersuchungen mit ausreichender Dokumentation kurz nach dem Unfall, Unklarheiten und Ungerechtigkeiten, die den Entschädigungsprozess zu Lasten der wirklich Betroffenen später komplizieren, vermieden werden können. Möglicherweise wird auf Betreiben der Opfer der Prozess gegen Union Carbide vor einem US-Gericht erneut aufgenommen, mit der Begründung, dass die Einigung und Kompensation seinerzeit erfolgte, ohne dass die genaue Zahl der Opfer und die Langzeit- und Spätfolgen berücksichtigt wurden.

Auf der Anhörung. Foto: Heinzow

Wichtigste medizinische und administrative Defizite nach Ansicht der Betroffenen (n. Sambhavna Jahresbericht 1998)

• Fehlende Forschung zu gynäkologischen, muskuloskeletalen, cardiovasculären, renalen und endokrinologischen Störungen
• Fehlende kontinuierliche epidemiologische Forschung
• Fehlende Informationen für Ärzte und Patienten über die gesundheitlichen Auswirkungen und deren Behandlung/Behandlungsprotokolle für die Gasopfer
• Zögerliche Veröffentlichung der ICMR Berichte
• Fehlende Qualitätssicherung und Überprüfung der Behandlungsregime
• Falsche Schwerpunktsetzung auf klinische/ Hospital-Behandlung
• Vernachlässigung tradioneller Heilmethoden (indigenous medicine)
• Polypragmasie der Arzneiverordnung, undiskriminierte Verordnung von Steroiden, Antibiotika und Psychopharmaka
• Fehlende Programme zur Gesundheitsbildung und -erziehung
• Fehlende Programme zur Umwelthygiene (Wasser-, Boden-, Lufthygiene)

Lehren aus der Katastrophe

Welche Lehren lassen sich aus Bhopal verallgemeinern? Die Aktualität dieser Frage kann im Grunde jeden Tag durch eine neue Katastrophe traurige Realität werden. Schwachstellen der Vorsorge und des industriellen Katastrophenschutzes sind allgegenwärtig in Entwicklungs- und Schwellenländern, wo zudem Naturkatastrophen und fortschreitende Umweltbelastung und -zerstörung sich mit industriellen und technischen Unfällen potenzieren können.

1. Verbesserung der Sicherheit von Industrieanlagen

Die Bhopal-Katastrophe wirft mehrere Fragen zur Sicherheit von Industrieanlagen insbesondere in den Ländern der Dritten Welt auf. In diesen Ländern besteht bei insgesamt geringeren Arbeitsschutz- und Umweltschutzanforderungen die grundsätzliche Gefahr, dass aus Profitgründen die ohnehin geringen Sicherheitsanforderungen und Umweltschutzanforderungen nicht oder nur unzureichend eingehalten werden. Daneben fehlen Vorbereitungen für eventuelle Unfälle, die es ermöglichen, kurzfristig die notwendigen Informationen zu erhalten, die Bevölkerung zu warnen oder - falls erforderlich - zu evakuieren, so dass die Auswirkungen eines Unfalls begrenzt werden können. So hätte eine entsprechende Information der Bevölkerung, mit der einfachen Empfehlung in den Häusern zu bleiben und den Kopf durch ein feuchtes Handtuch zu bedecken und dadurch zu atmen, den größten Teil der Todesopfer verhindert. Natürlich muss im Falle einer Katastrophe immer die medizinische Akutversorgung im Vordergrund stehen, um durch geeignete und schnelle Maßnahmen die Zahl der Opfer und die Zahl der Patienten mit Dauer- und Spätschäden zu begrenzen. Eine Vorbereitung auf mögliche Ereignisse gehört deshalb in Katastrophenschutzpläne. Es ist darauf hingewiesen worden, dass im Fall von Bhopal möglicherweise durch eine frühzeitige und hochdosierte Gabe von Glukokortikoiden die Entwicklung der Krankheitsverläufe hätte beeinflusst werden können. Diese Überlegung ist jedoch insofern hypothetisch, da durch die extreme Zahl der Opfer ein entsprechend breiter Einsatz für die Mehrheit der Fälle allein aus logistischen Gründen nicht realisierbar sein dürfte.

2. Wissenschaftliche Unterstützung und epidemiologische Erhebungen als humanitäre Hilfe

Während einer Katastrophe dieser Größenordnung und in der Zeit danach herrscht im allgemeinen Verwirrung, Chaos und Hilflosigkeit. Die Primärversorgung der Opfer hat notwendigerweise die höchste Priorität. Dieser kurze Zeitraum ist gleichzeitig aber auch am besten geeignet, die notwendigen Informationen zur späteren Beurteilung der akuten und chronischen Gesundheitseffekte zu erheben. Diese Daten sollen später ermöglichen, Expositions-Wirkungsbeziehungen abzuschätzen, die entsprechenden Krankheitsbilder zu definieren, Folgeuntersuchungen zu planen, die Entschädigungsverfahren zu erleichtern und aus den gemachten Erfahrungen ähnliche Katastrophen in Zukunft zu verhindern. Vieles davon ist in Bhopal nicht erfolgt, im wesentlichen zum Nachteil der Überlebenden, die bis heute darunter zu leiden haben. Die Berücksichtigung dieser Aspekte kann bei größeren Unfällen in Entwicklungs- und Schwellenländern vermutlich nur im Rahmen einer internationalen Unterstützung erreicht werden. Der Fall Bhopal zeigt, dass neben der humanitären Ersten Hilfe und der ärztlichen und logistischen Unterstützung auch eine humanitäre wissenschaftliche Unterstützung durch frühzeitige epidemiologische Untersuchungen und Dokumentationen hilfreich und notwendig ist. Immerhin lassen die Ergebnisse und Veränderungen, die in den letzten 5 Jahren im Sinne der IMCB-Empfehlungen und durch verschiedene Aktivitäten entstanden sind, auch positiv in die Zukunft blicken. Es bleibt aber weiter Wachsamkeit, Aktivität und Engagement vor Ort und weltweit vonnöten, um dauerhafte Ergebnisse zu erreichen und zu erhalten.

3. Allgemeine Lehren für die Situation in der Bundesrepublik

Auch die hochentwickelten Industrieländer sind nicht grundsätzlich frei von dieser Problematik, wie der Sandoz-Unfall gezeigt hat. In der Katastrophenschutzplanung wird bisher umweltmedizinischen und epidemiologischen Anforderungen kaum Gewicht beigemessen. Die Erfahrungen mit dem vergleichsweise unbedeutenden Störfall bei Hoechst mit der Freisetzung von ortho-Nitroanisol in einem Wohngebiet zeigen aber sehr deutlich den Bedarf für ein über die Erstversorgung hinausgehendes Katastrophenmanagement, das über Erfahrungen auf dem Gebiet der Toxikologie, der Epidemiologie, der Risikokommunikation und der Psychologie verfügt. In der Bundesrepublik liegen an einigen Universitäten und am Robert-Koch-Institut ebenfalls ausreichender Sachverstand vor, um im Falle einer größeren Industrie-Katastrophe die notwendigen Maßnahmen und Untersuchungen zu veranlassen, ob dies auch schon ein entsprechendes "Vorbereitetsein" und umweltmedizinische Anforderungen
einschließt, wird bezweifelt.

Forderungen zur Verhinderung ähnlicher Katastrophen

Aus dieser Erkenntnis ergeben sich mehrere grundsätzliche Forderungen, die im Sinne von Grundrechten international zu implementieren wären. Dazu zählen vor allem:

• Anspruch auf Information über den Charakter einer Anlage und ihr Gefährdungspotential
• Anspruch auf eine Umweltverträglichkeitsprüfung und Risikobewertung
• Anspruch auf vergleichbare Sicherheitsstandard nach dem Stand der Technik und Überwachung
• Anspruch auf Sicherheitsvorkehrungen und Katastrophenschutzpläne
• Anspruch auf ein faires Entschädigungsverfahren
• Anspruch auf frühzeitige wissenschaftliche Bestandsaufnahme und Epidemiologie

Neben der Suche nach den unmittelbar "Schuldigen" vor Ort in Bhopal muss aber auch die Frage nach der internationalen Verantwortung gestellt werden. Bhopal passierte durch menschliches Versagen, es konnte passieren:

• weil Standardsicherheitsanforderungen aus Nachlässigkeit und kommerziellen Gründen unterlaufen wurden,
• weil keine Sicherheits- und Umweltverträglichkeitsprüfung vorgenommen wurde,
• weil keine Vorbereitungen für einen eventuellen Unfall getroffen waren.

Wichtig ist es auch, die Aufmerksamkeit auf die Probleme der Umweltverschmutzung zu richten, in den Ländern der Dritten Welt werden zur Zeit erhebliche Hypotheken zu Lasten der Umwelt und damit der langfristigen Lebensgrundlage aufgenommen. Für die Lehren aus Bhopal und anderen Industriekatastrophen ist ein hoher Preis gezahlt worden, diese Fälle dürfen nicht in Vergessenheit geraten, damit für die Zukunft ähnliches verhindert werden kann.

Nachweise:

(1a) BERTELL, R. (1996): Twelve years after Bhopalan editorial reflection, Intern. Perspect. Publ. Hlth. 11&12: 2-4

(1b) BHATIA, R. & G. TOGNONI (1996): Pharmaceutical use in the victims of the carbide gas exposure, Intern. Perspect. Publ. Hlth. 11&12: 14-22

(1c) CALLENDER, T.J. (1996): Longterm neurotoxicity at Bhopal, Intern. Perspect. Publ. Hlth 11&12: 36-41

(1d) ECKERMAN, I. (1996): The health situation of women and children in Bhopal, Intern. Perspect. Publ. Hlth 11&12: 29-36

(1e) HEINZOW, B. (1996): Results of the International Medical Commission on Bhopal (IMCB), Intern. Perspect. Publ. Hlth 11&12: 4-8

(1f) JASKOWSKI, J., ZHENGANG, W., MOHAPATRA S.C & R.BERTELL (1996): Compensation for the Bhopal disaster, Intern. Perspect. Publ. Hlth 11&12: 23-28

(1g) VERWEIJ, M., MOHAPATRA, S.C. & R. BHATIA (1996): Health infrastructure for the Bhopal gas victims, Intern. Perspect. Publ.Hlth 11&12: 8-14

(2a) R. BERTELL, G. TOGNONI (1996): International Medical Commission, Bhopal: A model for the future, Natl. Medical J. of India 9: 86-91

(2b) P. CULLINAN.S.D. ACQUILLA, V.R.DHARA (1996): Long term morbidity in survivors of the 1984 Bhopal gas leak, Natl. Medical J. of India 9: 5-10

(3) S. D. ACQUILLA, P. CULLINAN (1997): Respiratory morbidity 10 years after the Union Carbide gas leak at Bhopal; a cross-sectional survey, BMJ 314: 338-342

(4) T.R. CHOUHAN et al. (1994): Bhopal the inside story, (The other India Press) Mapusa, India

(5) DIWEDI (1999): persönl. Mitteilung

(6) GUPTA A., DURGAVANSHI S. & ECKERMAN I. (1999): Effects of yogic practices for respiratory disorders related to Union Carbide gases exposure. XVI World Congress of Asthma, Buenos Aires, 17.-20.10. 1999

aus unserer Mitgliederzeitschrift Umweltnachrichten Ausgabe: 87/2000